醫療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護全省醫?；鸢踩€定運行，切實保護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，5月17日，廣東省醫保局在近期全省各地醫保部門查辦的案件中選取了10個具有代表性的典型案例予以曝光，以此提醒各定點醫藥機構及每一位參保人，維護醫?；鸢踩?，事關你我，人人有責，要堅決抵制各類欺詐騙保違法違規行為，切勿存在僥幸心理。如發現騙保行為，請及時向當地醫保部門舉報。
據介紹，這也是廣東省醫保局曝光的2023年第一批醫?；疬`法違規典型案例。
案例一、廣州嘉信醫療門診部違法違規使用醫?；鸢?/p>
廣州市醫保部門根據群眾舉報線索，發現廣州嘉信醫療門診部使用量較大的5種一類門特藥品，進銷存與醫保申報量不符，實際進貨量遠小于醫保申報量。同時，該門診部還涉嫌存在違規辦理一類門特病種的行為。
經廣州市醫保部門依法立案調查，當事人嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規行為，涉嫌騙取醫療保障基金涉及人民幣近千萬元。
依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金監管條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》的有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.解除當事人醫保服務協議；2.將該案件移送公安機關立案偵查。
2023年1月，廣州市荔灣區人民法院對該案涉案人員作出判決：嘉信門診部主要管理人員游某風犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金人民幣二十五萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個月，并處罰金人民幣二十萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金人民幣二萬元。該門診部騙取的醫?；鹂扇坑枰宰坊?。
案例二、唐某鋒以欺詐手段騙取社會醫療保險待遇案
深圳市醫保部門根據日常巡查線索，調查發現當事人唐某鋒在車禍受傷后，隱瞞其因醉酒發生交通事故及存在第三方責任人等真實原因，以編造的受傷原因，騙取社會醫療保險待遇，涉及醫?；?4552.19元。
依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》，當地醫保部門將該案移送公安機關立案偵查。涉案的醫?；?4552.19元已全部追回。
案例三、珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司違法違規使用醫?；鸢?/p>
珠海市醫保部門根據群眾舉報線索，調查發現當事人珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司，涉嫌將參保人在非定點醫療機構發生的診療費用，通過使用其醫療保險服務終端（醫保個賬消費POS機）刷取參保人的醫保電子憑證或社?？ǖ姆绞?，為上述非定點醫療機構進行醫保個賬結算，涉及醫?；?0600元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違規使用醫?；?0600元，并處1.5倍罰款90900元；2.解除當事人醫保定點醫療機構資格。
案例四、河源市源城永康醫院違法違規使用醫?；鸢?/p>
河源市醫保部門根據群眾舉報線索，發現河源市源城永康醫院涉嫌存在利用參保人身份信息辦理虛假住院，騙取醫?；鸬刃袨?。
經河源市醫保部門依法立案調查，當事人源城永康醫院和陳某升醫生，盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費用支出4066元，其中醫?；鹬С?510.72元、個人支出金額555.28元。同時，在調查中還發現源城永康醫院涉嫌存在未按物價標準收費、無資質人員開展檢驗項目、輕病入院、違規使用限制性用藥等違法違規行為，涉及醫?；?09,078.99元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.對當事人盜用他人身份證信息辦理虛假住院、騙取醫?；鹦袨樘?倍罰款人民幣17553.60元，并將該線索移交至公安機關進一步處理。2.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫?；?09078.99元，并處違法違規使用醫?；鸾痤~2倍的罰款，罰款人民幣1218157.98元。目前違規使用的醫?；鹨讶客嘶?，罰款已全部繳納。
案例五、中山愛爾眼科醫院有限公司違法違規使用醫?；鸢?/p>
中山市醫保部門根據日常巡查線索，調查發現當事人中山愛爾眼科醫院有限公司在“白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術”中存在串換項目收費，涉及醫?；?050750元。其中2021年5月至2021年11月期間，涉及醫?；?27750元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫?；?050750元；2.對當事人處違法違規使用醫?；鸾痤~1倍罰款人民幣627750元。目前，違規使用的醫?；鹪讶孔坊?，罰款已全部繳納。
案例六、陳某裕欺詐騙保案
湛江市醫保部門根據日常巡查線索，發現參保人陳某裕在提交醫療材料申領湛江市醫療救助金時，涉嫌存在提供虛假材料，騙取醫?；鸬那闆r。
經湛江市醫保部門查明，當事人陳某裕多次向他人購買虛假醫療報銷材料（含發票收據、住院記錄、費用清單、診斷證明等)，騙取湛江市重大疾病醫療救助金。同時，當事人還存在利用其他參保人身份信息購買虛假醫療報銷材料，騙取湛江市重大疾病醫療救助金的行為，涉及醫?；?41545.23元。
依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》，當地醫保部門將該案移送公安機關立案偵查，被騙取的醫?；?41545.23元已全部追回。2023年3月，當地法院以詐騙罪判處被告人有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金人民幣八千元。
案例七、江門恩平市人民醫院違法違規使用醫?；鸢?/p>
江門市醫保部門根據日常巡查線索，調查發現當事人恩平市人民醫院存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務和重復收費、超標準收費、分解項目收費等的違法違規情況，涉及醫?；?26160.64元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫?；?26160.64元，2.對當事人處以違法違規使用醫?；鸾痤~1倍罰款，罰款人民幣626160.64元。目前違法違規使用的醫?；鹨淹嘶?，繳納已全部繳納。
案例八、湛江吳川市蘭石鎮衛生院違法違規使用醫?；鸢?/p>
湛江市醫保部門根據日常巡查線索，調查發現吳川市蘭石鎮衛生院涉嫌存在串換診療項目、違反診療規范過度檢查、違規收費、超出物價限定標準收費等違法違規使用醫?；鹦袨?，涉及金額90505.7元（其中醫?；饟p失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的行為涉及金額32527.8元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《湛江市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫?；?0505.7元；2.對當事人處以醫?；饟p失金額1倍罰款76929.85元；3.責令當事人退回違規使用醫?；?2527.8元。目前違法違規使用的醫?；鹨淹嘶?，繳納已全部繳納。
案例九、深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店違規使用醫?；鸢?/p>
深圳市醫保部門根據轉辦線索，調查發現當事人深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店，涉嫌存在為非定點零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進行醫保結算行為。
經深圳市醫保部門查明，當事人員工通過掃描深圳洪福堂南北藥行員工提供的參保人段某醫保電子憑證照片，為洪福堂南北藥行進行醫保結算，并在醫療費用結算單上冒簽參保人姓名和手機號碼，涉及違規使用醫?；鸸灿?62.00元。
依據《深圳市醫療保障定點零售藥店服務協議書》的有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.責令改正，追回當事人違規使用醫?；?62.00元；2.約談企業負責人；3.解除醫保協議，取消該藥店定點零售藥店資格，3年內不受理其申請成為定點零售藥店；4.違法行為通報至市場監督管理部門。
案例十、汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店欺詐騙保案
汕尾市醫保部門根據群眾舉報線索，調查發現當事人汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店涉嫌存在以欺詐手段騙取醫?；鹦袨?。
經汕尾市醫保部門立案查明，當事人員工陳某明伙同梁某杰，協助參保人員利用醫保待遇套現醫?；?，涉嫌騙取醫?；?5177.76元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，當地醫保部門作出以下處理：1.追回被騙取的醫?；?，并對當事人處被騙取醫?；饠殿~2倍罰款；2.將案件移交至公安機關偵查處理；3.暫停撥付當事人醫保結算費用。（文/廣州日報·新花城記者：何雪華）
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